고지혈증 급여기준 (2012년에 작성)

최근에 확인해보니 바뀌었더군요. 2014년 판은 여기로 (https://kmc5500.tistory.com/184)

새로운 생활|준슥
http://uncledr.blog.me/110134014391

2008년 우리나라 고지혈증 치료 가이드라인에서 제시한 고지혈증의 진단기준은 다음과 같다.

한국인의 이상지질혈증 진단 기준
총콜레스테롤 높음 경계치 정상	(mg/dL) ≥ 230 200 - 229 < 200
LDL 콜레스테롤 높음 경계치 정상 적정	(mg/dL) ≥ 150 130 - 149 100 - 129 < 100
HDL 콜레스테롤 낮음 높음	(mg/dL) < 40 ≥ 60
중성지방 높은 경계치 정상	(mg/dL) ≥ 200 150 - 199 < 150

출쳐 : 이상지질혈증 치료지침 2008. 한국지질,동맥경화학회

20세 이상의 성인은 특별한 질환이 없어도공복 후 혈청 지질검사 (총콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤)를 적어도 5년에 1번 이상측정해야 하며치료방침 결정 전에는 적어도 2회 이상 반복측정을 하여야 한다.

그리고 고지혈증의 치료시목표치는 다음과 같다.

위험도 분류에 따른 LDL 콜레스테롤 및 비 HDL 콜레스테롤 목표치
위험도	LDL 콜레스테롤 목표 (mg/dL)	비 HDL 콜레스테롤 목표 (mg/dL)
고위험군(관상동맥질환, 또는 그에 상당하는 위험) 관상동맥질환 경동맥질환, 말초혈관질환, 복부동맥류 당뇨병	< 100	< 130
중등도 위험군 주요 위험인자 2개 이상	< 130	< 160
저위험군 주요 위험인자 없거나 1개	< 160	< 190

출쳐 : 이상지질혈증 치료지침 2008. 한국지질,동맥경화학회

중성지방의 농도가 500 mg/dL 이상인경우에는 급성췌장염의 위험을 낮추기 위해중성지방을 먼저 낮추는 것을 목표로 치료를 한다.중성지방이 500 mg/dL 미만인 경우에는 위 표와 같이 분류하여LDL 콜레스테롤을 우선 조절하고LDL 콜레스테롤이 목표에 도달하면비 HDL 콜레스테롤(총 콜레스테롤 - HDL 콜레스테롤)을 계산하여 조절한다.

여기에다 2004년 미국 NCEP ATP III 치료치침의 수정권고안부터는 관상동맥질환자 중 더욱 위험이 높을 것으로 생각되는초고위험군에 대해서는 LDL-콜레스테롤 70 mg/dL 이하로 치료 목표를 잡을 것을 고려하라는 권고가 있었는데, 여기서 초고위험군은

이미 심혈관질환이 있으면서

1) 여러 개의 주요 위험요인 (특히 당뇨)이 있을 때

2) 심한 수순의 잘 조절되지 않는 위험요인 (특히 계속되는 흡연)

3) 대사증후군의 여러 위험요인이 있을 때

4) 급성 관동맥증후군의 경우 등이 포함된다.

이에 우리나라 가이드라인에서도 이러한 초고위험군에서는 100 mg/dL 미만보다 70 mg/dL 미만의 치료 목표를 고려하는 것을 받아들이고 있다.

여기서 주요 위험인자는 다음과 같다.

LDL 콜레스테롤을 제외한 주요 위험인자

흡연

고혈압 수축기혈압 140 mmHg 이상 또는 이완기혈압 90 mmHg 이상 또는 항고혈압제 복용

낮은 HDL콜레스테롤 (40 mg/dL)

연령 남자 45세 이상 여자 55세 이상

관상동맥질환 조기 발병의 가족력 부모, 형제자매 중 남자 55세 미만, 여자 65세 미만에서 관상동맥질환이 발병한 경우

*높은 HDL 콜레스테롤 (60 mg/dL 이상)은 보호인자로 간주하여 총 위험인자 수에서 하나를 감하게 된다.

출쳐 : 이상지질혈증 치료지침 2008. 한국지질,동맥경화학회

그리고 정확하진 않지만 다음과 같은 공식이 성립된다.

LDL 콜레스테롤 = 총콜레스테롤 ? HDL 콜레스테롤 ? 중성지방/5

그리고 우리나라의 고지혈증 치료제의 급여기준은 다음과 같다.

보건복지부 고시 제2006 - 33호(2006년 5월 1일부터 시행)

래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
1. 순수 고콜레스테롤혈증의 경우
1)위험요인이 없는 경우 : 혈중총 콜레스테롤수치가250mg/dl 이상일때
2) 위험요인이 있는 경우 : 혈중 총 콜레스테롤 수치가220mg/dl 이상일때
* 관상동맥질환이 확인된 경우는 혈중 총 콜레스테롤 수치가 220mg/dl 이상
3) 해당 약제 : HMG-CoA환원효소억제제, 담즙산제거제, Fibrate계열 약제 중 1종 인정

2. 순수 고트리글리세라이드혈증의 경우
1) 위험요인이 없는 경우 : 적절한 식이요법을 함에도 불구하고TG검사에서연속 2회 400mg/dL이상일 때
2) 위험요인이 있는 경우 : TG검사에서연속 2회 200mg/dL이상일 때
3) 해당 약제 : Fibrate계열, Niacin계열 중 1종 인정

3. 고콜레스테롤 및 고트리글리세라이드혈증의 복합형인 경우
1) 위험요인이 없는 경우 : -혈중총 콜레스테롤250mg/dl이상이고, 혈중 TG320mg/dl이상일때
2) 위험요인이 있는 경우 : - 혈중 총 콜레스테롤220mg/dl이상이고, 혈중 TG200mg/dl이상일때
3) 해당 약제 : 콜레스테롤 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정.

4. 동맥경화증 발생 유발위험요인(심근경색증의 기왕력, 허혈성 심질환,고혈압,당뇨병이 있는 경우)이 있는 고지혈증환자의 경우에는 상기 기준에 의해 투약하되, 가능한 한 저용량(1일 1 - 2정 또는 1 - 2 pack) 투여를 원칙으로 함.

5. 유지요법이 필요한 경우에는 저용량(1일 1 - 2정 또는 1 - 2pack)을 투여토록 함.

6. omega-3-acid ethyl esters 90 경구제는 고트리글리세라이드혈증에 사용하는 약제로 개별 약제 고시 기준을 따름

보기에도 뭔가 이상하지 아니한가? 분명외국가이드라인이나 우리나라 가이드라인을 봐도 LDL 콜레스테롤과 비 HDL 콜레스테롤을 기본적인 기준으로 삼고 있는데보험급여 기준만 총콜레스테롤과 중성지방(TG)을 기준으로 삼고 있다.

위 계산 공식으로 약간 짜맞추어보면 다음과 같다.

1.순수 고콜레스테롤혈증

위험요인이 없는 경우 총 콜레스테롤 250 mg/dL 이상, 중성지방은350mg/dL 미만이 기준이므로

여기서HDL 콜레스테롤은 50 mg/dL라 가정하면 위 공식에 따라 혈중 LDL 콜레스테롤이 최소 120 mg/dL 이상인 경우가 되고 비 HDL 콜레스테롤(총 콜레스테롤 - HDL 콜레스테롤 = 250 mg/dL 이상 - 50mg/dL = 210 mg/dL 이상)은 210 mg/dL 이상이 된다.

위험요인이 있는 경우는 총 콜레스테롤 220 mg/dL 이상, 중성지방 200 mg/dL 미만이 기준으므로 역시 HDL 콜레스테롤은 50 mg/dL라 가정하면 혈중LDL콜레스테롤이 같은 방법에 의해 최소 130 mg/dL 가 되고 비 HDL콜레스테롤은 170mg/dL 이상이 된다.

대충 저위험군과중등도 위험군은위 진료지침의 치료목표치로적절히 치료되지만이 고시대로라면고위험군에서는LDL콜레스테롤이 100 - 129사이에 있더라도고지혈증치료제의 급여를 받을 수 없는상태가 된다.

2.순수 고트리글리세라이드(중성지방)혈증

여기서는 총콜레스테롤이 높지 않은 상황에서 중성지방이 올라가면 LDL 은 떨어지므로 비 HDL 콜레스테롤을 기준으로보는 것이 더 적절할 것이다.

위험인자가 없는 경우 총콜레스테롤은 250 mg/dL 미만, 중성지방은 400 mg/dL 이상이 기준이므로 HDL 콜레스테롤이 50 mg/dL라 가정하면 공식에 의해 LDL 콜레스테롤은 120 mg/dL 미만이 되고 비 HDL 콜레스테롤은 200 이상 되어 치료의 적응증이된다.

위험인자가있는 경우에는 총콜레스테롤이 220 mg/dL 미만, 중성지방은 200 mg/dL 이상이 기준이므로 HDL 콜레스테롤이 50 mg/dL라 가정하면 LDL 콜레스테롤은 130미만이되고 비 HDL콜레스테롤은 170 이상이된다.

여기서도저위험군 중등도 위험군은 대체로 적절히 치료되나 고위험군은 여전히 제대로 치료되지 않을 수 있음을 알 수 있다.

3.고콜레스테롤 및 고트리글리세라이드혈증의 복합형인 경우

여기서는 총 콜레스테롤과 중성지방이 각각 어느정도 증가하냐에 따라 LDL 콜레스테롤과 비 HDL 콜레스테롤의 수치가 달라지므로 일방적으로 계산할 수는 없다.

그래서 수년전부터 의사들이 의학적인 기준에 맞고 선진국와 같은 수준의 치료를 받을 수 있도록 보험기준을 개정하자고 주장해왔다. 거기에 대한 심평원의 반응은...

'고지혈증 치료기준 확대 '제동'

한마디로 돈없어서 안된다....

아직 우리나라 사람들은 선진국과 같은 치료를 받기 힘들다. 결국 학생과 레지던트때는 가이드라인의 기준을 열심히 외우다가 실제 처방할 때는 심평원 급여기준을 열심히 외우고 있다.

참고로 omega-3 급여기준은 다음과 같다.

보건복지부 고시 제2006 - 33호(2006년 5월 1일부터 시행)

omega-3-acid ethyl esters 90 경구제
(품명 : 오마코연질캡슐)

고트리글리세라이드혈증에 투여하는 경우에는 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

1. 순수 고트리글리세라이드혈증 또는 복합고지혈증(고콜레스테롤 및 고트리글리세라이드혈증)의 경우로서, 적절한 식이요법을 함에도 불구하고 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 인정. 이 중 복합고지혈증의 경우 고콜레스테롤의 수치는 “고지혈증치료제 일반원칙”을 따름.

1) TG검사에서 연속 2회500mg/㎗ 이상인경우 1일 4g까지 인정

2) 동맥경화증 발생 유발 위험요인이 없는 경우에는
- 혈중 TG검사에서 연속 2회 400mg/㎗이상인 경우로서,기존 유사 대체 약제 (Fibrate 또는 Niacin계열) 사용시 부작용이 예상되는경우 1일 2g까지 인정

3) 동맥경화증 발생 유발 위험요인이 있는 경우에는
- 혈중 TG검사에서 연속 2회 200mg/㎗이상인 경우로서,기존 유사 대체 약제 (Fibrate 또는 Niacin계열) 사용시 부작용이 예상되는경우 1일 4g까지 인정

2. 순수 고트리글리세라이드혈증의 경우에는 단독요법으로 인정하되, 복합고지혈증(고콜레스테롤 및 고트리글리세라이드혈증)의 경우에는 “고지혈증치료제 일반원칙”에 명시한 콜레스테롤 및 고트리글리세라이드에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정

※ 동맥경화증 발생유발 위험요인
(심근경색증의 기왕력, 허혈성심질환, 고혈압, 당뇨병이 있는 경우)

Reference

이상지질혈증 치료지침 2008. 한국지질,동맥경화학회